osteomielite

Passato, presente e futuro delle infezioni osteoarticolari
di Enzo Meani

Per delineare un raffronto tra il passato ed il presente, con uno sguardo anche al futuro, occorre innanzitutto ricordare come sia profondamente cambiata, almeno nel mondo occidentale, l'incidenza delle diverse forme di infezione ortopedica e traumatologica anche solo negli ultimi cinquanta anni; per averne una prova basta rispolverare qualche compendio di ortopedia degli anni 50 o 60, su cui la mia generazione ha studiato all'Università.
Ebbene in questi testi troviamo grandi capitoli sull'osteomielite ematogena e soprattutto sull'artrite tubercolare, con pochi e vaghi accenni all'infezione post-traumatica e a quella secondaria alla chirurgia.
Ciò ha spiegazioni bene evidenti: con il progressivo miglioramento delle condizioni economiche e sociali, sono cresciute l'igiene e la prevenzione generale, con la conseguente contrazione delle infezioni ematogene, che rappresentano tuttora, ad esempio, una patologia endemica nel mondo meno sviluppato. Contemporaneamente la diffusione della motorizzazione ed anche della pratica sportiva hanno incrementato via via il numero e la lesività dei traumi ad alta energia, con fratture esposte, per definizione inquinate e spesso destinate a complicarsi con gravi infezioni.
Non dimentichiamo poi la diffusione della chirurgia protesica: se la prima coppa di Vitallium fu applicata nell'anca nel 1938 e le prime significative esperienze cliniche di protesi totale d'anca risalgono ai primi anni 60, ad opera di Charnley, oggi, solo in Italia, si impiantano più di 100.000 nuove protesi articolari (anca, ginocchio, spalla, etc.) ogni anno.
Pur non disponendo di precisi dati statistici nazionali, possiamo ragionevolmente presumere, secondo i dati USA, che almeno 1,5-2% di tutte le protesi d'anca e 2,5-5% di tutte le protesi di ginocchio siano complicate da un'infezione, senza dimenticare poi le non infrequenti infezioni di protesi di spalla, di gomito, etc.



Dunque diverse migliaia di nuove infezioni protesiche ogni anno, a cui devono essere aggiunte le complicanze settiche delle fratture esposte (a seconda della gravità dell'esposizione dal 2 al 40%!), quelle dell'osteosintesi e anche quelle, seppure più rare, dell'artroscopia chirurgica.
Ma, per un corretto raffronto con un passato tutto sommato recente non deve essere neppure sottovalutata l'evoluzione dei batteri, abitanti del pianeta molto più antichi di noi, che giocano evidentemente un ruolo fondamentale nel determinare gravità, estensione e talora vera e propria "refrattarietà" di questa patologia.
Ebbene, se con l'avvento degli antibiotici, nella seconda metà degli anni 40, si era creduto di avere praticamente in mano la soluzione per ogni infezione batterica, proprio l'uso incongruo degli antibiotici nella popolazione generale ha contribuito ad esaltare la capacità di “autodifesa” dei microrganismi patogeni (o potenzialmente tali), con la selezione di ceppi sempre più resistenti, nonostante la disponibilità di farmaci sempre più potenti, sempre più costosi e purtroppo spesso anche abbastanza tossici per l'organismo umano in caso di trattamenti prolungati.
In particolare deve essere ricordato che in Italia, come del resto in tutta l'Europa meridionale, ma anche in Gran Bretagna e ormai negli USA, la percentuale degli Stafilococchi (Aurei o Coagulasi Negativi) meticillino (o oxacillino) resistenti raggiunge nelle infezioni ortopediche ospedaliere il 35-40%!
Dunque uno scenario profondamente mutato soprattutto negli ultimi 30 anni per quanto riguarda la patologia, ma fortunatamente anche per ciò che concerne il miglioramento degli strumenti terapeutici, in particolare della Chirurgia ortopedica e traumatologica.
Quando, giovane laureato, mi iscrissi alla Specialità di Ortopedia, mi fu subito spiegato che il paziente che avrei avuto più probabilità di rivedere per tutta la vita, sarebbe stato quello affetto da osteomielite e devo ammettere che questa affermazione mi è rimasta nella mente come un tarlo fastidioso per tanti anni, ma oggi fortunatamente possiamo spiegare ai nostri giovani specializzandi che le prospettive di cura e di guarigione sono radicalmente mutate.
In effetti, si è passati dall’era delle grandi demolizioni ossee e talora delle amputazioni di arti, alla più recente epoca delle ricostruzioni, sia con mezzi metallici, sia con materiali biologici, sia con la ricrescita ossea spontanea attivata con tecniche apparentemente semplici, ma in realtà geniali come quella ideata e messa a punto da Ilizarov.
Dunque se alcuni anni fa la maggior parte delle infezioni protesiche finivano in appoggi liberi per l’anca e artrodesi per il ginocchio, oggi sistemi protesici da revisione sempre più efficaci, unitamente a sperimentati protocolli di trattamento antibiotico e riabilitativo, consentono non solo l’eradicazione definitiva dell'infezione in un'alta percentuale (85-90%) di casi, ma anche una ripresa funzionale pressoché normale.
Se generiche "ripuliture" nelle osteiti e nelle osteomieliti conducevano generalmente all’inevitabile cronicizzazione del processo infettivo, oggi resezioni precise guidate da un’accurata pianificazione preoperatoria, realizzata con le moderne tecniche di immagine (RMN, TAC mirata, scintigrafia, etc.) e l’associazione dell’innesto di sostituti ossei osteoconduttivi e di matrici ossee osteoinduttive addizionate di specifici antibiotici, consentono spesso di guarire definitivamente anche osteomieliti da tempo cronicizzate.
Risulta poi frequentemente risolutiva la moderna chirurgia plastica, che permette di coprire efficacemente le parti ossee più superficiali, una volta che siano state bonificate.
La maggior parte delle artriti settiche è risolta con interventi artroscopici, associati ad adeguata terapia antibiotica.
Ma anche moderne tecniche di stimolazione fisica dell’osso, come gli Ultrasuoni pulsati a bassa intensità, portano alla riparazione ossea pseudoartrosi infette, che avrebbero altrimenti richiesto l’impiego di tecniche chirurgiche più complesse ed anche più gravose per i pazienti.
Anche l’impiego dei fattori di crescita, come i concentrati piastrinici, trova spazio nelle revisioni protesiche in infezione, quando l’infezione per prima o la stessa, pur necessaria, demolizione chirurgica lasciano gravi perdite di massa ossea.
Ma tutte queste nuove risorse, messe a disposizione dalla più avanzata ricerca tecnologica, non avrebbero probabilmente una ragion d’essere se non ci fosse stato il progresso culturale creato dai grandi Maestri, quali Papineau che ci ha insegnato come trattare le osteomieliti, Antony Gristina che ci ha spiegato la cinetica dell’adesività batterica ai materiali impiantati, Cierny e Mader che hanno classificato le osteomieliti, ma anche i pazienti, facendoci comprendere l’importanza dell’immunità dell’ospite.
E con loro tanti bravi Colleghi della nostra Europa che ogni giorno studiano e lavorano su questo campo difficile, ma anche affascinante.
Resta l’obbligo di alzare lo sguardo verso il futuro, che ci lascia intravedere qualche ulteriore promettente sviluppo nel trattamento delle infezioni osteo-articolari.
Probabilmente la biologia e la bioingegneria ci forniranno, nel giro di pochi anni, nuovi strumenti efficaci nella profilassi e nel trattamento: sono già in avanzato stato di preparazione protesi e mezzi di osteosintesi rivestiti di antibiotici e anche rivestimenti assemblabili, costituiti da cementi antibiotati, per infibuli endomidollari.
Non appena sarà possibile meglio indirizzare l’azione delle cellule staminali, si potrà ricostruire probabilmente anche la cartilagine negli esiti di artrite settica, come già si fa per l’osso con i ricordati fattori di crescita.
Infine non si potrà trascurare la stimolazione dell’immunità naturale dei pazienti, sia sul piano generale, che su quello specifico antibatterico, come del resto già si fa, sia pur in modo abbastanza primordiale, con i cosiddetti "autovaccini".


Se crediamo in un futuro migliore dobbiamo accennare anche alla necessità di una nuova e più produttiva attenzione del Servizio Sanitario nazionale, che deve favorire la costituzione di Unità Specializzate Ospedaliere di livello regionale, nonché riconoscere ai pazienti affetti da complicanza infettiva ortopedico-traumatologica provvidenze quali, ad esempio, l’esenzione dal ticket per le prolungate terapie antibiotiche, come già avviene per altre categorie di malati.
Sarebbe anche civile prevedere un'assicurazione pubblica, per coloro che hanno contratto un'infezione ospedaliera, dato che spesso questa complicanza non è ascrivibile a precise responsabilità degli operatori o della Struttura.
Infine deve essere ricordato il ritorno nel mondo occidentale della tubercolosi, anche osteoarticolare e per il prossimo futuro si impone un recupero dello studio, troppo frettolosamente abbandonato, di questa grave patologia e soprattutto un aggiornamento dei corsi universitari che preparano i giovani medici europei.